Лицензия Министерства Здравоохранения НСО № ЛО-54-01-004142 от 10 ноября 2016г. Лицензия Департамента Здравоохранения города Москвы № ЛО-77-01-013799 от 26 января 2017г.

 политика конфиденциальности

Медицинская ошибка – на третьем месте среди основных причин смерти в США


Опубликовано 03.05.2016
BMJ 2016 ; 353 DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139 (Опубликовано 3 мая 2016)
Cite это так: BMJ 2016; 353: i2139
Для ссылки: BMJ 2016;353:i2139

   Медицинская ошибка как причина смерти не фигурирует в свидетельствах о смерти и не входит в перечень причин смерти. Martin Makary и Michael Daniel оценивают вклад этого явления в смертность населения и призывают к более точному отражению его в отчётности.
   Перечень самых распространённых в Соединённых Штатах причин смерти, ежегодно составляемый Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC), каждый год доводится до сведения общественности и исследователей, работающих в приоритетных направлениях.
   Этот перечень формируется с использованием свидетельств о смерти, заполненных врачами, сотрудниками бюро ритуальных услуг, патологоанатомами, судмедэкспертами. Однако главным недостатком свидетельства о смерти является то, что в нём причине смерти присваивается код в соответствии с Международной Классификацией болезней (МКБ) [1]. Как следствие, причины, не имеющие кода в МКБ, такие как человеческий или системный факторы, не фиксируются. Наука о безопасности уже созрела для того, чтобы описать, каким образом отсутствие контакта с пациентом, диагностические ошибки, неверное суждение, недостаточная квалификация способны напрямую навредить пациенту и повлечь его смерть. Мы проанализировали научную литературу, посвящённую медицинской ошибке, чтобы определить, насколько велик её вклад в смертность в США с учётом привязки к коду МКБ.

Смерть вследствие медицинской помощи как таковой

   Медицинская ошибка определяется как непреднамеренный поступок (действие или бездействие) или поступок, не достигший желаемого результата [3], неудача при попытке завершить запланированное действие как предполагалось (ошибка исполнения), использование неправильного плана для достижения цели (ошибка планирования) [4], или отступление от правил в процессе ухода за больным, которое могло причинить или не причинить вред пациенту [5]. Вред вследствие медицинской ошибки может быть причинён пациенту на индивидуальном или на системном уровне. Систематизация ошибок совершенствуется, с тем чтобы лучше классифицировать факторы и события, которые можно предотвратить [6]. Мы сконцентрируемся на предотвратимых фатальных исходах, чтобы подчеркнуть масштаб потенциальных возможностей для улучшения ситуации.
Роль ошибки может быть комплексной. Хотя многие ошибки не имеют закономерных фатальных последствий, они могут оборвать жизнь человека с ожидаемой большой продолжительностью жизни или ускорить наступление неизбежной смерти. Случай, описанный в рамке, показывает, как ошибка может способствовать наступлению смерти. Не лучше ли, уклонившись от требования использовать в свидетельствах о смерти для указания её причины только коды МКБ, информировать исследовательские центры и руководство здравоохранения?

   История болезни: роль медицинской ошибки в смерти пациента
Молодая женщина выздоравливала после успешно выполненной операции трансплантации. Однако она была повторно госпитализирована в связи с неспецифическими жалобами, в связи с чем ей сделали множество анализов, часть которых была не нужна, в том числе, выполнили пункцию перикарда. Её выписали из больницы, но спустя несколько дней она поступила снова с внутрибрюшным кровотечением и остановкой сердца. Вскрытие показало, что в ходе пункции перикарда игла задела печень, вызвала образование псевдоаневризмы, впоследствии произошёл её разрыв, и наступила смерть женщины. В свидетельстве о смерти в качестве причины смерти были указаны сердечно-сосудистые нарушения.

 
   Насколько велика проблема?
   Чаще всего цитируется ежегодная оценка уровня смертности в США из-за медицинской ошибки, которая приводится в докладе Института медицины (IOM) за 1999 год [7]. Она носит ограниченный характер и устарела. В докладе указывается, что ежегодная смертность составляет 44 000-98 000 человек [7]. Этот вывод был основан не на первичном исследовании, которое выполнил Институт, а на материале Гарвардского Исследования медицинской практики 1984 года (Harvard Medical Practice Study), а также на работах 1992 года, выполненных в штатах Юта и Колорадо [8, 9]. Но уже в 1983 году Leape, руководитель Гарвардского Исследования 1984 года, опубликовал статью, в которой утверждал, что оценка смертности чересчур занижена, и настаивал, что 78%, а не 51% из 180 000 случаев ятрогенных смертей можно было предотвратить (некоторые исследователи утверждают, что все ятрогенные случаи смерти можно было предотвратить) [10]. Подобная более высокая распространённость – около 140 400 случаев смерти в результате ошибки – была поддержана более поздними исследованиями, которые свидетельствуют, что в докладе Института медицины 1999 года недооценивается масштаб проблемы. Отчёт 2004 года о внутрибольничной смертности (летальности), ассоциирующийся с Агентством по исследованию качества медицинского обслуживания и показателей безопасности пациентов, показал, что среди участников социальной страховой программы Medicare в период между 2000 и 2002 годами примерно 575 000 случаев смерти было вызвано медицинской ошибкой, что составляет около 195 000 смертей в год (Табл. 1) [11]. Подобным образом в 2008 году Управление Главного инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США на основании проверки медицинских карт стационарных пациентов сообщило о 180 000 случаях смерти в результате медицинской ошибки за год только среди получателей страхового обеспечения Medicare [12]. Используя те же методики, Classen и соавторы пришли к выводу, что уровень смертности составляет 1,13% [13]. Если применить этот коэффициент к общему числу госпитализаций, зарегистрированных в США в 2013-2015 годах, то получится более 400 000 случаев смерти в год, что в 4 раза выше, чем сообщалось Институтом медицины (IOM).
 
СКАН таблицы.jpg
 

Таблица 1
Исследования уровня смертности в результате медицинской ошибки в США, начиная с доклада Института медицины (IOM) 1999 

 
Примечания: * – все случаи были расценены как предотвратимые.
† – общее количество госпитализаций в 2013 году в США составило 35 416 020 [10].
‡ – общее количество людей, умерших от предотвратимых летальных нежелательных явлений, полученное благодаря точечной оценке уровня смертности стационарных пациентов (по данным литературных источников), экстраполированное на указанное количество госпитализаций в 2013 году.
Landrigan с соавторами сообщили также, что 0,6% всех случаев госпитализации в ряде больниц штата Северная Каролина в течение 6 лет (2002-07) закончилось летальными нежелательными явлениями и по самым скромным расчётам 63% из них были результатом медицинских ошибок [14].
При экстраполяции на национальный уровень мы получим 134 581 летальный исход за год, и все эти случаи будут связаны с низким качеством медицинского обслуживания стационарных больных. Следует отметить, что ни в одном из исследований не были отражены случаи смерти за пределами стационаров – те, что являются результатом медицинского обслуживания на дому или в частных лечебницах для престарелых и инвалидов, а также в амбулаторных условиях, например, в амбулаторных хирургических центрах.
В обзоре литературы, выполненном James, даётся оценка предотвратимых нежелательных явлений с использованием взвешенного анализа и указывается, что среди стационарных больных из-за медицинских ошибок смертность составляет 210 000-400 000 человек в год [16]. Воспользовавшись исследованиями, опубликованными после доклада OIM 1999 года и экстраполировав данные на общее количество госпитализированных больных в США в 2013 году, мы подсчитали, что средний показатель смертности в результате медицинской ошибки составляет 251 454 человека в год. Мы считаем, что эти данные приуменьшают истинный масштаб смертности из-за медицинской ошибки, поскольку процитированные исследования ссылаются на ошибки, зарегистрированные в медицинских документах, и включают только стационарных больных. Несмотря на то, что принятые при экстраполяции данных исследования на широкие слои населения США допущения могут установить пределы точности картины, которую мы нарисовали, отсутствие общенациональной статистики подчёркивает необходимость систематической оценки проблемы. Сравнение нашей оценки и рейтинга причин смерти, определяемого Центром по контролю заболеваемости (CDC), предполагает, что медицинская ошибка входит в число трёх самых распространённых причин смерти в США (Рис. 1) [2].

    
pic1.png

Человеческая ошибка неизбежна. И, хотя мы не можем исключить человеческую ошибку, мы можем лучше оценить проблему, чтобы разработать более безопасные системы, которые снижают частоту воздействия этого фактора, уменьшают его очевидность и смягчают последствия. Стратегии, направленные на снижение смертности от оказанной медицинской помощи, должны включать в себя три момента: 1) стремление сделать ошибки более заметными, когда они случаются, с тем чтобы иметь возможность прервать вызванные ими эффекты; 2) наличие под рукой средств для спасения пациентов [17]; 3) необходимость сделать ошибки более редкими, благодаря следованию принципам, которые учитывают существование пределов человеческих возможностей (Рис. 2). Для такого многоуровневого подхода необходимы надёжные ориентиры – достоверные данные.

pic2.png
 
Рисунок 2 Модель уменьшения вреда, причиняемого пациенту, из-за персональных и системных ошибок в здравоохранении
 
 
   В настоящее время смертельные случаи, вызванные ошибками, не учитываются, а дискуссии относительно их предупреждения происходят на немногочисленных и конфиденциальных форумах, таких как внутренняя комиссия больницы по анализу основных причин смертности или конференция в министерстве по вопросам заболеваемости и смертности. Такие форумы рассматривают лишь часть выявленных нежелательных явлений, а извлечённые уроки не распространяются за пределы учреждения или ведомства.
   Существует несколько возможных стратегий оценки точности национальной статистики в отношении смерти, обусловленной медицинской ошибкой. Вместо того чтобы просто требовать указания причины смерти, свидетельства о смерти могут содержать дополнительное поле с вопросом, способствовало ли наступлению смерти предотвратимое осложнение, возникшее из-за оказанной больному медицинской помощи. Опрос врачей«по горячим следам» с просьбой прокомментировать потенциальную возможность предотвращения летальных исходов у стационарных больных сразу после совершившегося события в 89% случаев дал положительный ответ [18]. Другой стратегией для больниц может быть проведение быстрого и эффективного независимого расследования случаев смерти для определения потенциального вклада ошибки. Подход с применением анализа основных причин смертности сделает возможным местное обучение с использованием судебно-медицинской защиты для сохранения анонимности. Необходимы стандартизированные процессы сбора и представления данных для создания точной картины проблемы в национальном масштабе. Контроль последствий оказания медицинской помощи и её влияния на исход лечения является важной предпосылкой формирования культуры обучения на своих ошибках и поэтому служит продвижению науки о безопасности, приближая нас к цели, поставленной Институтом медицины – созданию обучающей системы здравоохранения[19].

Приоритеты в области здравоохранения

Мы подсчитали, что медицинская ошибка является третьей по значимости причиной смерти в США и, следовательно, требует большего внимания. Медицинская ошибка, приводящая к смерти пациента, недостаточно учитывается во многих других странах, включая Великобританию и Канаду [20, 21]. По данным ВОЗ, 117 стран кодируют свои статистические данные о смертности с использованием системы шифров МКБ как основного индикатора состояния здоровья [22]. У системы кодирования МКБ-10 ограниченные возможности для охвата большинства видов медицинских ошибок. В лучшем случае, есть несколько кодов, которые могут предполагать наличие медицинской ошибки, например, код для неблагоприятных последствий применения антикоагулянтов, код для обозначения последствий передозировки. Если медицинская ошибка приводит к смерти, то должны быть учтены как физиологическая причина смерти, так и связанная с ней проблема в оказании медицинской помощи.
Чтобы получить более надёжные системы здравоохранения, наука повышения безопасности должна получать выгоду от обмена данными на национальном и международном уровнях, подобно тому, как клиницисты выигрывают от обмена результатами исследований и новшествами, связанными с ишемической болезнью сердца, меланомой и гриппом. Рациональный научный подход, начинающийся с оценки проблемы, имеет решающее значение при рассмотрении любой угрозы здоровью пациента. Проблема медицинской ошибки не должна быть освобождена от подобного научного подхода. Более адекватное признание роли ошибки в смерти пациента могло бы повысить уровень осведомлённости и направить как сотрудничество, так и капиталовложения в исследования и профилактику проблемы.

Краткое резюме

В США в свидетельствах о смерти, которые используются для сбора данных для национальной статистики, не предусмотрено признание врачебной ошибки как причины смерти больного.
Если бы медицинская ошибка была болезнью, то она могла бы стать третьей ведущей причиной смерти в США.
Систему подсчёта, которая применяется в национальной демографической статистике, следует пересмотреть, чтобы способствовать лучшему пониманию случаев смерти, наступившей в результате оказания медицинской помощи.

Сноски

*Авторы и источники: Martin A. Makary (MM) является разработчиком контрольного списка мероприятий для операционных, являющегося прототипом хирургического контрольного списка ВОЗ. Он хирург-онколог в Университете Джона Хопкинса и автор книги “Unaccountable” о прозрачности системы здравоохранения. Michael Daniel (MD) – научный сотрудник Университета Джона Хопкинса, занимается изучением безопасности пациентов в проекте Rodda, специализируется на изучении медицинских услуг. Эта статья возникла из дискуссий о крайней скудности средств, выделяемых для поддержки исследований в области качества и безопасности медицинского обслуживания, по сравнению с финансированием исследований других причин смерти.
*Конфликт интересов: мы прочитали и поняли политику BMJ в отношении декларации интересов и заявляем, что у нас нет заинтересованности.
*Происхождение и рецензирование. Статья не опубликована. Внешнее рецензирование.

Ссылки

1. ↵ Moriyama IM, Loy RM, Robb-Smith AHT, et al. History of the statistical classification of diseases and causes of death.National Center for Health Statistics, 2011.
2. ↵Deaths: final data for 2013. National vital statistics report. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm.
3. ↵Leape LL. Error in medicine. JAMA1994;272:1851-7. doi:10.1001/jama.1994.03520230061039pmid:7503827. CrossRefMedlineWeb of Science
4. ↵ Reason J. Human error.Cambridge University Press, 1990. doi:10.1017/CBO9781139062367.
5. ↵Reason JT. Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, ed. Clinical risk management: enhancing patient safety.BMJ, 2001:9-30.
6. ↵ Grober ED, Bohnen JM. Defining medical error. Can J Surg2005;48:39-44.pmid:15757035. Medline
7. ↵Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 1999.
8. ↵Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med1991;324:370-6. doi:10.1056/NEJM199102073240604 pmid:1987460. CrossRefMedlineWeb of Science
9. ↵Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, et al. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry1999;36:255-64.pmid:10570659. MedlineWeb of Science
10. ↵Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull1993;19:144-9.pmid:8332330.
11. ↵HealthGrades quality study: patient safety in American hospitals. 2004.http://www.providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/Patient_Safety_in_American_Hospitals-2004.pdf.
12. ↵Department of Health and Human Services. Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries. 2010. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf.
13. ↵Classen D, Resar R, Griffin F, et al. Global “trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff2011;30:581-9doi:10.1377/hlthaff.2011.0190. Abstract/FREE Full Text
14. ↵Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med2010;363:2124-34. doi:10.1056/NEJMsa1004404pmid:21105794. CrossRefMedlineWeb of Science
15. ↵American Hospital Association. Fast facts on US hospitals. 2015. http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.
16. ↵James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf2013;9:122-8. doi:10.1097/PTS.0b013e3182948a69 pmid:23860193. CrossRefMedlineWeb of Science
17. ↵Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Complications, failure to rescue, and mortality with major inpatient surgery in Medicare patients. Ann Surg2009;250:1029-34. doi:10.1097/SLA.0b013e3181bef697 pmid:19953723. CrossRefMedlineWeb of Science
18. ↵Provenzano A, Rohan S, Trevejo E, Burdick E, Lipsitz S, Kachalia A. Evaluating inpatient mortality: a new electronic review process that gathers information from front-line providers. BMJ Qual Saf2015;24:31-7. doi:10.1136/bmjqs-2014-003120 pmid:25332203. Abstract/FREE Full Text
19. ↵Institute of Medicine of the National Academies. Continuous improvement and innovation in health and health care. Round table on value and science-driven health care.National Academies Press, 2011.
20. ↵Office for National Statistics’ Death Certification Advisory Group. Guidance for doctors completing medical certificates of cause of death in England and Wales. 2010.
21. ↵Statistics Canada. Canadian vital statistics, death database and population estimates.http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l01/cst01/hlth36a-eng.htm.
22. ↵World Health Organization. International classification of diseases.http://www.who.int/classifications/icd/en/. View Abstract
Рекомендуемая литература
1. NHS extends never events list and introduces cost penalties
Susan Mayor et al., The BMJ, 2011 2.
6-PACK programme to decrease fall injuries in acute hospitals: cluster randomised controlled trial Jeannette Kamar et al., The BMJ, 2016
3. Dr Foster's case notes: How often are adverse events reported in English hospital statistics?
British Medical Journal Publishing Group et al., The BMJ, 2004
4. Stratification of risk for hospital admissions for injury related to fall: cohort study Victor M Castro et al., The BMJ, 2014
5. The Human Factor: Revolutionizing the Way People Live with TechnologyChris Ham et al., The BMJ, 2004
1. Medical errors now third leading cause of death in United StatesJohns Hopkins Medicine, ScienceDaily, 2016
2. Medical error 'causes more than 250,000 deaths in the U.S. annually'Honor Whiteman, Medical News Today
3. Patient safety and quality improvement: medical errors and adverse events. Michael S Leonard, Pediatr Rev, 2010
4. Medication errors, adverse drug events in one out of two surgeries studied Massachusetts General Hospital, ScienceDaily, 2015
5. Suicide Prevention in Health Care Yad M. Jabbarpour et al., Focus, 2016


Возврат к списку


Запишитесь на обратный звонок!

И мы перезвоним Вам в течение рабочего дня.

политика конфиденциальности


Наши партнеры


Яндекс.Метрика